Case beschrijving

Historiek

Een 41-jarige vrouw werd doorverwezen naar fysische geneeskunde door haar neuroloog met de diagnose van occipitaalneuralgie. Patiënte klaagde van hoofdpijn, nekpijn en tinnitus. De hoofdpijn situeert zich in de occipitale regio. De symptomen cervicaal strekken zich uit van C1 tot C7, maar toch voornamelijk hoog-cervicaal (pijnschaal 10/10). De hoofd- en nekpijn gingen gepaard met bilaterale tinnitus (schaal 10/10). 

De zich herhalende hoofdpijn blijkt al meer dan 20 jaar aanwezig. Verscheidende auto-ongevallen zijn hiervan de oorzaak. Enkele jaren geleden stelde de neuroloog de diagnose van occipitaalneuralgie. Rond die periode ervaarde patiënte een zware aanval van CST die dan regelmatig tegelijk kwam opzetten met de hoofdpijn. Hoofdpijn en tinnitus situeren zich bilateraal, maar de intensiteit van de klachten was groter aan de rechter zijde.

Bij aanvang van de klachten werd een gehoortest afgenomen waaruit bleek dat er 10% gehoorverlies was aan beide zijden. Terwijl de geluiden in het oor traag verminderden over een periode van zes maand, waren er toch opnieuw opstoten van tinnitus na luide concerten, verhoogde perioden van stress en na langdurige zithoudingen (bv. autorijden).

Patiënte onderging cervicale zenuwblokkades en radiofrequentie zenuwdenervaties voor haar hoofdpijn. De denervaties gaven enige pijnverlichting, doch slechts voor een zestal maanden na elke behandeling. 

 Op het moment dat patiënte zich aanbood op de dienst fysische geneeskunde, had zij gedurende het laatste jaar geen geen zenuwblokkades noch denervaties ondergaan. Haar hoofdpijn en tinnitus kon ze wat onderdrukken door het nemen van warme baden, ijsapplicaties en door rust te nemen. De laatste zes maanden waren de klachten, zowel hoofdpijn als tinnitus, significant toegenomen en daarenboven verhinderde de CST haar deelname aan conversaties. Luidruchtige evenementen waren te vermijden. 

Bij het klinisch onderzoek varieerde haar tinnitus-schaal tussen 7/10 en 10/10 (dit volgens de Numeric Rating Scale (NRS) (Landgrebe et al (2012)), dit bilateraal. Deze schaal wordt algemeen aangewend om tinnitus symptomen te beoordelen). Op de Tinnitus Handicap Inventory (THI) (Newman, Jacobson and Spitzer, 1996) scoort patiënt 60/100. De THI wordt beschouwd als een geldige en bruikbare waardebepaling om tinnitus te meten. Op de Neck Disability Index (NDI) scoort patiënte 36/50.  NDI is de meest gebruikte maatstaf om cervicale pijn te meten (MacDermid et al 2009).

Patiënte is niet-roker en heeft geen voorgeschiedenis van cardiovasculaire problematiek, diabetes, verhoogde bloeddruk, verhoogde cholesterol, osteoporose, RA, kanker en ernstige chirurgische ingrepen. Ze neemt wel antidepressiva. Patiënte gaat op het ogenblik van het onderzoek niet werken. 

Klinisch onderzoek

Het klinisch onderzoek wordt uitgevoerd door een arts met 20 jaar ervaring, gespecialiseerd in segmentale manipulaties en DN. 

Volgende bevindingen kwamen uit het onderzoek naar voor :

• Cervicaal volledige actieve ROM
• Screening van cervicale myotomen en dermatomen is negatief
• Screening van cervicale bezenuwing is negatief
• Palpatie van de cervicale paraspinale musculatuur, upper M. Trapezius, M. Splenius Capitis,   M. Semispinalis Capitis, M Suboccipitale (M. Obliquus Capitis Superior, M. Obliquus Capitis Inferior, M. Rectus Capitis Posterior Major, M. Rectus Capitis Posterior Minor) provoceerden de hoofdpijn en tinnitus
• Palpatie van M. Sternocleidomastoideus, M. Masseter, M. Temporalis, M. Occipitofrontalis geeft geen klachten.
• TMG mobiliteit heeft geen invloed op toename van tinnitus
• Soms is er diffuse achterhoofdpijn aanwezig, maar palpatie kan deze pijn niet provoceren
• De pijn die patiënt ervaart laag-CWK en hoog-ThWK kan bij palpatie niet echt geprovoceerd worden. Segmentaal onderzoek geeft weinig duiding en heeft geen invloed op de klachten van hoofdpijn en tinnitus.

 Diagnosestelling

Belangrijk te weten dat patiënte zich bij het onderzoek aanbiedt met vijf van de zes symptomen van ST besproken door Sanchez en Rocha (2011) (cfr. supra). Alleen van het intens bruxisme tijdens de dag of nacht was geen sprake. 

Daarenboven presenteert patiënte zich met drie van de vier symptomen specifiek voor CST en besproken door Oostendorp et al. (2016) (cfr. supra). Alleen van een beperking van de cervicale actieve ROM is geen sprake. 

Therapeutische interventies

Initieel was patiënte niet in staat om cervicale mobilisaties te ondergaan. HVLA manipulaties op hoog-thoracaal niveau brachten enige verlichting van klachten in de laag-cervicale regio. De thoracale manipulaties werden herhaaldelijk in de erop volgende behandelingen toegepast om de thoracale en laag-cervicale pijnklachten te verminderen, maar dit had geen enkele invloed op de hoofdpijn en tinnitus bij patiënte. 

Gedurende de tweede behandeling, twee dagen later, werd DN toegepast op de musculatuur waarvan sprake in het onderzoek.

Bij het aanprikken van de TP’s herkent patiënte de hoofdpijn en wordt tinnitus sterker. Na de behandeling ervaart patiënte een onmiddellijke afname van symptomatologie.  Voor de NRS betekent dit aan de rechter zijde van 7/10 naar 3/10 en aan de linker zijde van 7/10 naar 0/10.  De pijnschaal voor de hoofdpijn zakt van 4/10 naar 0/10.

DN werd in alle erop volgende behandeling toegepast, met een minimale variatie in locatie van aanprikken.  Telkens werd één TP gewijzigd.  Bij de vierde behandeling boodt patiënte zich aan vrij van klachten.  Hoofdpijn noch tinnitus waren aanwezig. Toch had patiënte de dag voordien nog hevige occipitale hoofdpijn ervaren en op haar vraag werd de therapie gericht op deze regio. De behandeling bestaat uit HVLA manipulatie hoog-cervicaal (C1-C2) en DN van de Mm. Suboccipitalis. De tinnitus symptomen daalden doch op de hoofdpijnklacht had deze behandeling geen positieve invloed.

Bij behandeling 7 tot 9 werd DN van dezelfde cervicale musculatuur toegepast, op dezelfde manier als hierboven beschreven, maar in combinatie met electro-stimulatie (TENS).  Dit resulteerde in een significante daling van de hoofdpijn en van de symptomen gerelateerd aan tinnitus.

Hierop volgde nog één behandeling met DN, in combinatie met TENS.  Nadien getuigde patiënte dat de hoofdpijn volledig verdwenen was en dat de symptomen van tinnitus onbestaand waren.  Ook de daarop volgende weken bleven de klachten weg.  Therapie werd stopgezet.

Het is belangrijk om te noteren dat bij de zesde en zevende behandeling ook cervicale manipulaties en oefentherapie werden toegepast.  Geen van beide interventies had een positief effect, waardoor dit verder niet meer werd toegepast.

Follow-up en resultaten

Via de NRS rapporteerde de patiënt doorheen de behandelingen een stelselmatige verbetering.  Bij het initiële onderzoek sprak patiënte van een score 10/10, bilateraal, terwijl ze bij ontslag van therapie een schaal noteerde van 0/10, bilateraal. De scores voor de THI waren bij aanvang 60/100, na 6 weken 26/100, na 9 weken 24/100 en na 13 weken 4/100.

Omdat de topic van dit artikel CST is, werd de behandeling gewijzigd omdat de hoofdpijn bij patiënte en de NDI geen verbetering gaf tijdens week 1 tot 6. Opmerkelijk was dat de hoofdpijn en NDI verbeterden op week 9 (24/50) en op week 13 (18/50) na toepassing van DN in combinatie met TENS.

Na twaalf maanden rapporteerde de patënt nog steeds een significante reductie van symptomen gerelateerd aan CST en CH.  Ook de suboccipitale pijn bleef afwezig en sporadisch was er nadien nog een korte opstoot van tinnitus, dit na het bijwonen van concerten.  De symptomen verdwenen echter kort nadien spontaan.

Eén maand na stopzetten van de behandelingen onderging patiënt nog een éénmalige niet verder gespecifieerde cervicale zenuwdenervatie als profylactische behandeling voor hoofdpijn.  Dit had geen gevolgen voor de verdere verbetering van de tinnitus symptomen.

Discussie

Het doel van dit rapport was om te achterhalen welke effecten fysische therapie, waaronder DN, heeft bij een patiënt die zich aanbiedt met klachten die gelinkt aan CST.

Van week één tot zes  meldt patiënt een significante wijziging in de THI scores, terwijl de erop volgende weken (zes tot negen) verder geen significante wijzigingen zich voordoen.

Verder vermeldt patiente voortdurende reductie van haar tinnitus sympotomatologie via de NRS (numeric rating scale).

Wanneer DN gekoppeld wordt aan TENS wordt de ook hoofdpijn in positieve zin beïnvloedt. 

Na 12 maanden waren de resultaten op de NRS en THI nog steeds zeer positief.

Opmerkelijk is dat de klachten van CST en CH niet gelijk evolueren tijdens het verloop van de behandelingen.   Wanneer na de tweede behandeling de symptomen van SST significant daalden, deed de hoofdpijn dit niet, tot TENS werd toegevoegd bij DN.  Dit kan verder de verschillen aantonen tussen de onderliggende mechanismen van CST en CH  Waar een psychologisch en tijdelijk verband tussen het voorkomen van CST en CH kan bestaan, kan eveneens een gelijkaardig onderliggend cervicogeen mechanisme resulteren in het tegelijk voorkomen van beide condities.  Hieruit kunnen klinische implicaties naar voor komen waardoor de behandelingsstrategieën voor elke conditie apart uniek kunnen zijn.

Conclusie

Dit rapport beschrijft een patiënt die een significante daling had van symptomen gerelateerd aan cervicogene SST door zich te laten behandelen met fysische therapie.  DN van de hoog-cervicale musculatuur blijkt een positief effect te hebben op de tinnitus symptomatologie. DN in combinatie met TENS verbeterde daarenboven ook de CH.  Het gegeven dat CST en CH vaak simultaan optreden, moet therapeuten een strategie bieden om die beide condities aan te pakken.  Verder onderzoek, inclusief gerandomiseerde controleprocessen, zijn nodig om het effect van DN bij deze patiëntenpopulatie te achterhalen en te verbeteren.

--------------------------

NVDR : Ongetwijfeld hebben zich in de praktijk patiënten aangeboden met tinnitus. Tinnitus is en blijft een moeilijk gegeven, zowel op het vlak van pathofysiologie, oorzaak en behandeling.  In vele gevallen reageert tinnitus heel moeizaam of zelfs niet op verschillende vormen van therapie. Wees eerlijk met jezelf en met de patiënt. Indien na 3 sessies geen verandering, trek hieruit de juiste conclusies.

Het is echter de moeite waard om dry-needling als therapievorm voor te stellen en toe te passen, daar dit regelmatig aan patiënten een duidelijke klachtenvermindering biedt. Zorgvuldige screening op de aanwezigheid van triggerpunten in de hoog-CWK en craniale musculatuur en klinisch onderzoek van de cervicale regio zijn uiteraard noodzakelijk om tot een daling van de klachten voortvloeiend uit tinnitus te komen.