Dr. Kris Demanet

Casus: ingeknelde Quadratus Femoris

Een jonge voetballer van 14 jaar komt begin oktober 2021 op consultatie met klachten van anterieure liespijn links, unilateraal, nu al sinds 1 jaar. Hij is rechtsvoetig. De klachten zijn intermittent, de pijn gaat op en neer, wel gebonden aan belasting. De dagen na belasting doet de lies duidelijk meer pijn. De pijn situeert zich omzeggens 100% in de lieszone links. Recent gaat het wel meer en meer pijn doen zodat de ouders eindelijk beslissen sportmedisch advies aan te vragen. Er zijn anamnestisch geen andere opvallende tekens. Er is geen nachtelijke pijn en geen ochtendstijfheid.

Het klinisch onderzoek toont een gevoelige passieve eindflexie en een passief beperkte en gevoelige eind mediale rotatie van de heup. De spiertest van de psoas tegen weerstand is gevoelig, zonder krachtverlies. Er is geen kapsulair patroon coxo-femoraal. De FADIR-test is normaal. Besluitend zijn er argumenten voor een para-articulair probleem, maar is het onduidelijk welke juist. Articulair lijkt alles ok. Gezien de bevindingen van het klinisch onderzoek en de lange duur van de klacht wordt een MRI van de bekkenregio gepland, en de radioloog beschrijft oedeem in de Quadratus Femoris (QF). Hij geeft ook aan dat er een significante vernauwing is van de IschioFemorale ruimte thv. de QF (7-8 mm ; normaal 13-14 mm) en duidt dit aan als mogelijke oorzaak van het oedeem in de QF. Er is geen oedeem beschreven aan de rechterzijde, en de opnames (na telefonisch contact met de radioloog) geven niet de mogelijkheid om correct de ischiofemorale ruimte te meten rechts ter vergelijking.  fig.1

Fig. 1 MRI dwarse coupe beeld linker heupregio bij onze 14-jarige voetballer. (ZK: zitknobbel, F: femur, QF: Quadratus Femoris, witte pijlen: impingement , oedeem en samengedrukte vezels zichtbaar in de QF thv. de impingement ) foto Stefaan Brys

Met de gegevens van het MRI onderzoek herhalen we het klinisch onderzoek en spitsen we ons toe op de Quadratus Femoris regio. We vinden inderdaad zeer actieve MTrPs van de Quadratus Femoris. Niet van beide Gemelli, van de Obturatorius Internus, noch van de Piriformis. Ook niet van de Adductor Magnus. De hamstrings zijn zowel myofasciaal als tendineus rustig. Exorotatie tegen weerstand geeft inderdaad pijn..

Mogelijke aandoeningen van de QF

Wanneer we de literatuur raadplegen vinden we verschillende mogelijke aandoeningen van de QF. In een mooi artikel in de American Journal of Roentgenology in 2009 beschrijven de auteurs “The Ischiofemoral Impingement (IFI) Syndrome: An Entity With Hip Pain and Abnormalities of the Quadratus Femoris Muscle” (Torriani, Souto, Thomas, & Ouelette, 2009). We kennen allemaal beter het “Femoro-Acetabular-Impingementsyndrome (FAI)”, met het conflict tussen de femur en het acetabulum onder vorm van Pincer en/of Cam-exostoses. Een dergelijk conflict wordt ook vermoed en beschreven tussen de zitknobbel en de femur (het IschioFemoraal Impingementsyndrome IFI).

In bovenstaande studie (n: 12 heupen in 9 patiënten met heuppijn, controlegroep: 11 heupen) meten de auteurs bij patiënten met heupklachten en een MRI waarop oedeem werd beschreven in de QF,  de afstand tussen de laterale zijde van de zitknobbel en de mediale zijde van de femur, op twee plaatsen, IschioFemoraal en ter hoogte van de QF. Hun patiënten selectie blijkt uitsluitend te bestaan uit vrouwen tussen 30 en 71 jaar. De resultaten geven een significante vernauwing van de IschioFemorale afstand (13 ± 5 vs 23 ± 8 mm) en de Quadratus Femoris afstand (7 ± 3 vs 12 ± 4 mm) bij de patiënten met klachten en QF oedeem op MRI tov. de controlegroep. De gevonden afwijkingen van de QF op MRI waren oedeem (100%), partiële scheurtjes (33%) en vettige infiltratie (8%). Terzelftertijd vond men bij de betrokken patiënten ook oedeem (50%) en partiële scheurtjes (25%) in de hamstringpezen. (Torriani, Souto, Thomas, & Ouelette, 2009).

In een artikel in 1997 in The Britisch Journal of Sports Medicine beschrijft men een casus van unilaterale heuppijn bij een 30-jarige sportieve dame, en de MRI beschrijft een tendinitis van de Quadratus femoris thv. de femuraanhechting. Twee infiltraties met corticoiden maken de heup pijnvrij ook na 4 maanden. (Klinkert, Porte, De Rooij, & de Vries , 1997). Kritische opmerking: deze pijn was acuut ontstaan en hier rijst de vraag of we niet te maken hebben met een QF strain. De QF kan immers ook acuut gekwetst worden zoals beschreven wordt in een artikel van 2002: “Quadratus Femoris Strain”.

Tijdens een tennis opslag voelt een 17-jarige rechtshandige een plotse pijn hoog in de hamstringregio bij het steunen op het linkerbeen in de “follow-through” fase van de opslag. De initiële diagnose ging naar een strain graad II van de hamstring, zichtbaar op echo, met oedeem thv. de posterieure fascia’s. De MRI aangevraagd enkele dagen later gaf een hyperintens T2 signaal in de QF (fig. 2) en oedeem in de fascia’s tussen het mediale en posterieure hamstring compartiment. De hamstring zelf was intact. (Willick, Lazarus , & Press, 2002).

Kassarjian beschrijft het verschil tussen een myofasciale strain van de QF (fig 2) die eerder oedeem geeft aan de laterale distale myofasciale  aanhechting thv. de femur, en een IschioFemorale impingement met oedeem thv. de spierbuik en de knelling. Uiteraard is dit differentieel diagnostisch een belangrijk verschil, zeker vanuit de  etiopathogenese van de QF-klacht. (Kassarjian, Tomas, Cerezal, & Canga, 2011).

Fig.2 MRI beeld van Quadratus Femoris strain letsel graad II met scheur. (F:femur; I:zitknobbel;  pijl: strainzone lateraal thv. de femuraanhechting van de QF) foto (Kassarjian, Tomas, Cerezal, & Canga, 2011)

Andere beschreven aandoeningen van de QF, zichtbaar op MRI zijn denervatie van de QF, door een letsel van de sacrale plexus, en “exercise-induced” of “delayed-soreness” oedeem van de QF (fig.3). Dit laatste is niet makkelijk te onderscheiden van een gedeeltelijke scheur van de QF. (Kassarjian, Tomas, Cerezal, & Canga, 2011).

Fig.3 sagittaal MRI beeld van bilateraal exercise-induced oedeem (F:femur;I:zitknobbel; QF: quadratus femoris; pijl = oedeem) foto (Kassarjian, Tomas, Cerezal, & Canga, 2011)

Tenslotte is er ook de zuiver Myofasciale overbelasting van de Quadratus Femoris. De QF is een exorotator , een adductor en een stabilisator van heup en bekken. De pijnuitstraling vanuit de MTrPs van de Quadratus Femoris is zichtbaar in fig.4.

Fig.4 Myofasciaal pijnpatroon vanuit MTrPs van de Quadratus Femoris

Invloed Dry Needling behandeling bij ingeknelde QF

Diagnose uit triggerpoint onderzoek

De duur van de liesklacht bij deze jonge voetballer van 14 jaar was een absolute indicatie voor grondiger onderzoek. De MRI bracht de focus naar de Quadratus Femoris, met oedeem van de spier en argumenten voor een IschioFemoraal Impingementsyndroom (IFI). De patiënt heeft geen klachten rechts, en de MRI vertoont rechts geen oedeem van de QF. Klinisch kan de liespijn van patiënt kloppen met myofasciale pijn vanuit de QF en ons triggerpuntonderzoek bevestigt dat de QF serieus gesensitiseerd is. Ruim differentieel diagnostisch sluit de MRI ook veel andere mogelijkheden uit. Geen liesbreuk, geen coxofemorale pathologie, geen botpathologie, geen SIAI apofyse probleem, geen ziekte van Perthes, geen coxitis fugax, geen stressfractuur van de femur of pubistak. Wanneer we alle DD/ mogelijkheden nakijken van QF pathologie, dan moeten we ook een acute strain uitsluiten. Er zijn geen anamnestische gegevens van trauma. Blijft hier over: het IFI syndroom met spieroedeem of een myofasciale sensitisatie van de QF.

Hoe kunnen we dit beeld biomechanisch verklaren? Er is geen andere reden op MRI tot vernauwing van de ischiofemorale ruimte. En de radioloog vermoedt een zelfde anatomie heterolateraal rechts, dus moeten we rekening houden met een asymmetrische overbelasting van de QF links. Deze voetballer is rechtsvoetig dus situeert de pathologie zich aan zijn standbeen, wat biomechanisch logisch lijkt. De statiek geeft een duidelijke exorotatie stand van beide voetjes (eerder in de heupen dan in de knieën). Bij lopen op looptapijt is er vermindering van de exorotatie. Podologisch neutrale voeten. Geen beenlengteverschil in lig en in stand. Wat zijn de therapeutische opties bij een IFI ? Uiteraard is er een verschil tussen een IFI op latere leeftijd door bv. beenderige aangroei of na een totale heupprothese of weke delen zwelling (bv. thv. de hamstringinsertie) , en een IFI bij jonge kinderen. Gollwitzer stelt een therapeutisch algoritme voor bij de diagnose IFI (Gollwitzer, Banke, & Schauwecker, 2017).(Fig.5.)

Fig.5 Therapeutisch algoritme in de aanpak van een IFI (Gollwitzer, Banke, & Schauwecker, 2017)

Dry Needling van de passende myofasciale spierketting

Bruikbaar voor deze casus lijken het nakijken en corrigeren van een beenlengteverschil (er is geen beenlengteverschil), het voorschrijven van steunzolen indien nodig (niet nodig: neutrale voetjes),  fysiotherapie en het herstellen van de exorotatoren-endorotatoren balans (exorotatiestand van beide voetjes). Infiltraties zijn hier, gezien de leeftijd en de aanliggende ischiaszenuw totaal uit den boze.

Echter voor ons myofasciaal therapeuten rijst de grote vraag of adequate dry needling van de QF, met aandacht voor de behandeling van de passende myofasciale spierketting geen extra troef is om in deze casus vooruitgang te boeken. De grote vraag blijft hier: is de ischiofemorale impingement (IFI) zo belangrijk dat de QF zwaar gecompromiteerd is, en dus zal blijven problemen geven, of kan een myofasciale release door middel van dry needling de vicieuze cirkel thv. de QF helpen doorbreken? De dry needling van de QF en de myofasciale ketting is momenteel lopende, maar moeilijk gezien de erge pijn bij palpatie en poging tot needling. De kinesiste heeft eerder gewerkt op de spierbalans. De klachten zijn relatief doenbaar maar intensieve sport wordt momenteel vermeden. Lichte training geeft omzeggens geen klachten. In een latere bijdrage in onze blog hopen we hier de evolutie van deze casus te kunnen rapporteren.

Bibliografie

Gollwitzer, H., Banke, I., & Schauwecker, J. (2017, Dec). How to address ischiofemoral impingement? Treatment algorithm and review of the literature. Journal of Hip Preservation Surgery, 4(4), 289-298.

Kassarjian, A., Tomas, X., Cerezal, L., & Canga, A. (2011). MRI of the Quadratus Femoris Muscle: Anatomic Considerations and Pathologic Lesions. American Journal of Roentgenology, 197, 170-174.

Klinkert, P., Porte, R., De Rooij, T., & de Vries , A. (1997). Quadratus femoris tendinitis as a cause of groin pain. British Journal Sports Medicine, 31, 348-350.

Torriani, M., Souto, S., Thomas, B., & Ouelette, H. (2009). Ischiofemoral Impingement Syndrome: An Entity With Hip Pain and Abnormalities of the Quadratus Femoris Muscle. American Journal of Roentgenology, 193, 186-190.

Willick, S., Lazarus , M., & Press, J. (2002). Quadratus Femoris Strain. Clinical Journal of Sportsmedicine, 13, 130-131.